【專欄文章】銀天下《李伯璋專欄｜癌症死亡連三降，未出現超額死亡！分級醫療見真章？》

2012年我由成大醫院借調到衛福部臺南醫院擔任院長。2015 年，台南發生有史以來最嚴重的登革熱。有一天，急診室主任告訴我，急診來了一位登革熱病人，已經用蚊帳保護，以免蚊子叮了他，又去咬其他急診室病人。

沒想到當天晚上，急診室突然湧進幾十位登革熱病患，整個急診室都掛滿了蚊帳。幸好當時的護理部主任謝立韋很機警，馬上展開護理人員工作調配，給民眾很安定的信心。

還記得當時的衛福部次長林奏延打電話給我，叫我立刻空出 2 個病房，我想，台南醫院「生意」再怎麼不好，也不是那麼容易可以空出 2 個病房，但仍決定暫緩收治門診轉入的住院病人，並在急診室張貼布告，一開始寫「不是重症的病人請不要到台南醫院」。但病人真的太多，隨後就改為「不是登革熱，就不要來了」。

各自發揮強項是最好的經營策略

雖然登革熱並不像 SARS 具傳染性，但身為公立醫院，自然義無反顧必須擔負起公共衛生的責任。

當時台南市民因為對登革熱的恐懼，全湧向了成大醫院的急診室。成大醫院當然吃不下，尤其還有很多內外科重症病患需要治療或開刀。當時我們跟成大醫院建立密切的「綠色通道」，病情比較穩定的病人轉到台南醫院觀察治療，需要用到葉克膜、加護病房等資源，或年紀比較大的高風險病人，就安排在成大醫院。雙院很成功地做好分流，面對登革熱風暴！很多台南市民也因此重新認識，台南醫院的醫療水平相當到位。

我更感受到落實分級醫療的理念與價值，醫學中心成大醫院與區域醫院台南醫院相互支援，發揮各自的強項，才是最好的醫院經營策略。

我也深切體認到，病人不一定知道自己的病是大病或小病，但一定會在乎自己生病時，能找到教授級名醫看病，直接到醫學中心看病或手術，是很現實的人性問題。

但目前在各層級的醫療院所醫師，都在醫學中心接受過完整的訓練，他們的專業能力絕對沒有問題。不同層級的醫療院所設備當然不太一樣，能夠提供的服務內容也會不同，我們要改變民眾就醫心態，除了政府強而有力的宣導外，強調「使用者付費」的「部分負擔」配套，才是最務實的辦法。

要改變民眾的就醫習慣並不容易，只要方向及策略正確，凡事正面思考看待，才有改變的機會。

健保署當年彙集公聽會、立法院衛環委員會及專家學者的意見，擬訂分級醫療６大策略，分別是：1提升基層醫療服務量能、2導引民眾轉診就醫習慣與調整部分負擔、3 調高醫院重症支付標準、導引醫院減少輕症服務、4. 強化醫院與診所間合作服務，提供連續性照護，5. 提升民眾自我照護知能、6. 加強醫療財團法人管理。

為了推動分級醫療，鼓勵院所垂直整合，健保署各分區組長同仁和我到各個醫院做拜訪，截至 2022 年 3 月底，共組成了 81 個策略聯盟，有 7173 家特約院所參與。

疫情期間癌症患者死亡未增反減

未料當時為推動醫藥分業所做的努力，卻在新冠疫情期間逐步實現。2024 年初，臺北醫學大學公衛學院院長陳怡樺的研究調查報告指出，臺灣在 2020 年至 2023 年平均超額死亡率約 3.3%，約是OECD 國家的 1/2，顯著低於美國、英國、德國等國家。疫情期間中風、心臟病、癌症等疾病的超額死亡人數未有顯著增加。

其次是新冠疫情期間國人減少就醫次數，且自動往分級醫療靠攏。原本疫情之前，健保希望大型醫院每年可以減少 2% 的門診量，沒想到疫情期間門診人數自然減少。

2015 年至 2021 年就醫大數據顯示，疫情爆發前後的就醫人數明顯出現變化，因為民眾擔心至醫院看病，增加感染風險，2020和2021 年的大型醫院門診及急診就醫人數急遽下降，許多慢性患者持慢性處方籤至藥局拿藥，顯見藥師在防疫之戰中扮演重要的功能。

進一步分析，2021 年整體門診數量降幅達 16%，住院人數降幅 23%，急診就醫人數降幅更來到 59%，到了 2022 年，降幅更是明顯。調查顯示，大型醫院醫療量能降幅最大，相較之下，基層診所影響較小，而這也意味著很多病患根本就不需要至醫學中心、區域醫院掛號、至門診看病。

此外，當時不少醫師、專家預估受疫情影響，眾多癌友會延誤治療。令人訝異的是，癌症死亡人數卻持續下降，與公衛學界、臨床醫界預期結果大相逕庭。統計發現，與前一年相較，2020 年癌症死亡人數下降 2.7％，2021 年下降 1.6%，2022 年更是下降 2.9%。

很多時候，我們的想像空間跟真實世界數據會有落差。最值得探究的是，從調查結果中並未出現眾多公衛學者所預期的「超額死亡」，在分析內政部死亡登記人數後，發現實際死亡人數比預期的死亡人數還少，這與專家預估結果背道而馳。

其中又以肝癌減少人數最為明顯，我覺得關鍵應該在於過去幾年健保全給付C 肝患者合併肝癌病人，可使用口服抗病毒藥物，有效清除體內肝炎病毒達到治癒的目標，讓肝癌存活率延長。

其次可能在於台灣「非藥物作為」做得很好，例如，透過藥局實施「口罩實名制」，讓每個人都能買到口罩，而其幕後功臣就是健保雲端資料系統，原本為了分級醫療、減少不必要的藥物及檢查等醫療浪費，而精心規劃設置的平台，沒想到在新冠疫情期間立下大功。

我們一直希望民眾不必要就醫行為要改變，讓整個醫療服務的點數能夠下降。對醫生而言，他不必做那麼多不必要的醫療行為，健保資源可以讓每位醫師有合理的待遇。

不過，若有醫師只是想要拿到更多的錢，那就會是另外一個故事，即可能鼓吹病人多做自費醫療。

總而言之，要落實分級醫療，只是把壓力放在醫院跟醫師身上不是辦法，這也是為什麼我們應該要推動「使用者付費的部分負擔」，一旦民眾端有使用者付費意識，優化醫病決策共享，整個健保改革的分級醫療才有落實的可能性。（責任編輯：林倖妃）

 

（李伯璋為前健保署署長。本文摘自李伯璋、李樹人著，《面對人性，務實健保改革：台灣人民應該認識的全民健保》，新學林出版）

原文出處：銀天下《李伯璋專欄｜癌症死亡連三降，未出現超額死亡！分級醫療見真章？》