【專欄文章】銀天下《李伯璋專欄｜賺得多卻活不好！台灣人健康為何慘輸韓國？》
台灣GDP雖贏韓國，平均壽命卻在20年前遭韓國彎道超車且差距愈拉愈大，而國人的不健康餘命更長達近8.5年，關鍵在扭曲的健保制度，變相鼓勵醫療院所衝門診量，卻忽略慢性病照護。
- 發布時間：2024-10-18
1995 年健保開辦，當時國人平均餘命74.95 歲，而韓國74.15歲，比韓國民眾多了近1 歲。但在2000 年以後，韓國平均餘命逐漸超車臺灣，到了2020 年，國人平均餘命為81.32 歲，韓國83.43 歲。
到2021 年，南韓平均餘命已比臺灣長壽2.7 歲，兩者差距愈來愈大。
健保下慢性病照護遭漠視
整體而言，臺灣在醫療科技、外科手術、加護病房照護等領域水準，不遜於先進國家，位居世界級的前段班，但平均餘命偏低，這是不爭的事實。研究發現，臺灣民眾健康餘命遠低於歐美先進國家，也輸給日本、南韓，而平均不健康餘命則達8.47 年，關鍵在於民眾自我健康意識不足，以及慢性疾病照護上仍有待加強。
以基層診所而言，應該以照護慢性病為主，但如今看非慢性病件數卻是慢性病的4.25倍，當醫師的時間被感冒、濕疹等輕症佔據，就沒有心力照護或協助調整慢性病患用藥，不健康餘命就不容易改變，這意味著臺灣醫療生態早已出現畸形發展，理當獲得妥善照護的慢性疾病，反而遭受漠視，這也是造成國人平均餘命表現不如日韓等國的主要原因。
其次是健保制度立意良善，希望照顧每一位患者，但就醫可近性太高，民眾看病太方便，且費用低廉，反而產生許多不必要醫療行為，情況日趨惡化，難以控制，這也導致臺灣醫療院所營運重點嚴重失衡，門診、住院占比出現反常。
門診支出之所以沉重，原因在於民眾平均就醫次數遠高於歐美國家，每人每年門診次數達15次，除了看病（診療費）、領藥（藥費），另有檢驗檢查（超音波、X光、高階影像、血液檢查）等費用，以致在健保總額給付分配上，門診相關醫療費用占比高達70%，而手術住院僅占30%，但後者才是醫療重點，肩負著救人續命的重責大任，背後所需的人力也更多，在健保支付占比上，卻不到門診的二分之一。
反觀先進國家醫療資源使用分配，一般為門診45％，而住院55％，將醫療重心放在真正救命的地方。美國CDC對慢性病定義，例如，糖尿病、高血壓、慢性肝炎、慢性腎臟炎、甲狀腺機能障礙、哮喘 、痛風、消化性潰瘍等，光是醫令代碼就數萬種，非常複雜。
有些疾病屬於急重症，必須儘速就醫，但有些非慢性疾病，卻不見得一定得馬上就醫，甚至無須就醫，只要多休息，多喝水，好好睡個覺，或是至藥局購買指示用藥，服用後即可痊癒。大部分的非慢性病均屬於小病，許多醫療院所將感冒、濕疹等輕症患者視為「好客人」，每次診療費、藥費不多，但只要積極衝量，累積起來的盈餘相當可觀，耗費龐大的健保資源。
臨床顯示，高血壓、高血糖、高血脂等患者如未能規律用藥、控制飲食、維持正常體重，短時間內不會引發器官組織病變，但如果把時間拉長來看，勢必引發心血管疾病，提高死亡風險。在疾病治療上，孰重孰輕，這考驗主政者的智慧，應盡可能讓健保資源在急重症、罕病、癌症和慢性疾病的治療上取得平衡。
制度鼓勵衝門診讓醫師無暇他顧
再者，不健康餘命與慢性病照顧品質之間有著絕對關係，如何加強及改良家醫制度，讓所有慢性疾病患者獲得更好的藥物及醫療照護，為醫界及政府努力改革的目標。
國內高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病患者人數眾多，以高血壓患者超過500 萬人，糖尿病則有200 多萬人，許多慢性患者罹患多種共病，增加照護難度。以糖尿病為例，除了診斷、開藥，醫師還需給予正確飲食衛教，配合個案管理，讓糖友養成習慣，持續回診，規律用藥，但這些都需另花人力及時間等成本。
長久以來，許多醫療院所習慣衝量，醫師門診幾乎來者不拒，以致國人每年看病次數高居不下，門診病人一多，醫師常是心有餘而力不足，平均看診時間常只有短短幾分鐘。在面對高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病患者時，可能都還來不及瞭解、掌握病人病情，怎有時間提供衛教，做到良好的醫病溝通。
即使慢性病友擁有良好的病識感，規律回診拿藥，但在診間陳述自身狀況的時間有限，如果沒有做好準備，在紙條上寫好問題，往往等到出了診間，才後悔莫及，該說的，該問的，全都沒提，心中疑惑仍難以釐清。
事實上，在健保總額制度中，基層診所有自己小總額，透過加成算法，讓診所醫師的診察費高於醫學中心資深教授級醫師。但對許多基層醫師來說，工作重點就是開藥，幾乎沒有時間提供衛教。再者，為了減少人事成本，大部分基層診所不太可能花錢聘請個管師、營養師，這讓慢性病防治網慢慢出現破洞，眾多慢性病患未能妥善獲得照護，變得「短命」，整體平均餘命當然遠遠落後於歐美先進國家。
要想改善平均餘命偏低等窘境，基層家醫科醫師扮演關鍵角色，如果仍抱持著「衝量」態度，無異「有看等於沒看」，應該花更多時間好好地診治、照護每一個慢性病人，做到真正「厝邊好醫師」。
醫界於「健康臺灣論壇」提出「八八八計畫」，總統賴清德允諾整合專業團體力量，給予必要經費，對象即是慢性病患者，目標為8成「三高」病患加入照護管理網，而照護網中的8成個案接受生活習慣諮商，最後8 成的三高患者病情獲得控制，希望在8 年內達標，能否順利達標，健保署「大家醫計畫」扮演舉足輕重的角色。
大家醫計畫能照顧近600萬病患？
為了妥善治療糖尿病患者，2024 年起將實施多年的「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫（家醫計畫）」進化為「大家醫計畫」。強調以病人為中心的全人照護，整合糖尿病、初期慢性腎臟病及代謝症候群方案，病人可在同一家醫療院所獲得完整醫療服務。
原本「家醫計畫」涵蓋慢性疾病患達600 萬人，著重於預防保健、成人健檢、癌症篩檢、疫苗施打，而全國高血壓、高血糖、高血脂患者加總人數也才500 萬，看似一把抓，但成效卻低於預期，原因為表面上涵蓋數字漂亮，但實際參與計畫的慢性病患者占比卻不高。
以糖尿病患者為例，人數超過250 萬，但真正納入家醫計畫者卻不到100 萬人，整體來說，500 多萬名慢性疾病患者中，仍有233 萬人尚未進入「家醫計畫」或「慢性病方案收案照護」等平台。
「大家醫計畫」希望盡可能將所有慢性疾病患者納入其中。健保署、國衛院於2024 年與Google 合作5 年期計畫，運用Google Cloud 和Google Health 的資料工具、AI 和算力等資源，執行「慢性病風險管理AI 醫療照護研究計畫」。第一階段工作重點為打造糖尿病風險預測模型，這是「大家醫計畫」第一套AI 風險預測模型，提供風險預測值，並以風險高低作為分級醫療參考，後續將擴大至其他三高疾病風險預測與健康管理。
為此，「大家醫計畫」設置「家醫大平台」，整合數百萬名病友健保資料，以及穿戴式裝置生理數據、生活形態資料，包括，血壓、血脂、血糖、尿蛋白、疫苗施打、癌症篩檢、營養、運動、睡眠等，透過平台數據分析和風險偵測，篩選出高風險族群，即時通知醫師、個管師，主動追蹤個案，減少悲劇發生。
看似完美，但想要達成目標，仍屬遙遠。因為在治療糖尿病方面，除了診斷、開藥之外，還需給予正確飲食衛教，配合個案管理，讓糖友養成習慣，持續回診，規律用藥，而這些都需另花人力及時間成本。
再者，該計畫蒐集病友們穿戴式裝置，作為數據分析的基礎，但糖尿病等三高患者以老年人居多，在3C產品使用上，屬於弱勢，如果連至餐廳點餐，透過平板、手機掃描QR Code，滑螢幕、點按鍵，都常遇到問題，更何況使用穿戴式智慧裝置，每天上傳資料。
衛福部「大家醫計畫」能否真正提供國內5、6百萬名慢性疾病患者良好照護，落實「八八八計畫」，延長國人平均餘命，縮短不健康餘命，這值得長期關注，如果健保醫療費用中，慢性疾病、非慢性疾病等占比遲遲未能改善，基層診所醫師仍只重開藥、忽略衛教，恐還是鏡花水月，難以成真。（責任編輯：林倖妃）
（本文摘自李伯璋、李樹人著，《面對人性，務實健保改革：台灣人民應該認識的全民健保》，新學林出版）
原文出處：銀天下《李伯璋專欄｜賺得多卻活不好！台灣人健康為何慘輸韓國？》
