自由共和國》李伯璋／從十年911次詐保 看台灣醫療詐欺的治理黑洞

李伯璋／臺北醫學大學公衛學院講座教授

槍手如何住進醫院？

別讓調查停在領保險金的人

八月十三日自由時報頭版報導一起保險詐欺案，三個家族共十七人，涉嫌自二〇一六年起，透過誇大病情、假裝跌倒、急性腸胃炎等方式住院，甚至找「槍手」冒名代替住院。十年間向十三家保險公司申請理賠九一一次，詐得二六六三萬餘元。案件最後竟是由富邦人壽察覺異常、提出檢舉，檢調介入後才揭開長達十年的詐保。讀者們看到這則新聞通常應該無感，如果新聞所稱「槍手冒名住院」最後經司法確認屬實，我們應該繼續問槍手如何通過醫院身分確認？醫師實際診察的是誰？護理人員照顧的是誰？病歷記載的是誰？最後診斷證明書又依據什麼醫療事實開立？這些問題不代表預設醫院或醫師就是共犯，醫療院所也可能是受騙者？還是有個別醫事人員明知而參與？究竟有多少個案同時侵蝕健保跟商業保險？健保署同仁有沒有分析這是個案？還是系統性的詐欺模式？這才是台灣真正應該面對的「醫療詐欺治理」。

十萬元門檻？行政效率

不能成為詐欺的安全額度

二〇二三年，衛福部修正「全民健康保險法第八十一條涉及刑事移送司法機關辦理原則」，部分涉嫌詐領健保費用的態樣，以申報金額達十萬元以上作為移送司法的重要門檻。這看似只是行政作業規定，實際上改變的卻是醫療詐欺進入刑事司法體系的入口，這樣重大的財務治理轉向，十萬元為什麼是合理門檻？政策制定前有沒有分析台灣健保詐欺案件的金額分布？有沒有評估小額、反覆、跨院所詐欺的風險？有沒有研究門檻設定後可能產生的規避行為？如果都沒有，那就不是單純的行政簡化，而是欠缺財務風險評估的治理。刑事移送本來不只是處罰工具，也是調查工具，行政查核與刑事偵查具有完全不同的證據取得能力。當案件不再進入司法程序，原本可能透過搜索、扣押、金流分析及關係人調查發現的上下游共犯結構，也可能永遠不會被看見。

在改變刑事移送門檻之前，有沒有充分理解醫療詐欺不是單筆金額問題，而是誘因、模式、網絡與組織犯罪風險？與此同時，健保署曾有「違規查處小組」的專責任務編組，因組織與業務調整而不再維持原有專責型態，當「提高移送門檻」與「弱化專責查處能力」同時發生，影響的就是整個組織辨識醫療詐欺的治理。第一線健保同仁不應成為被責怪的對象，他們只能依照組織制度與行政規範執行業務，錯誤的治理卻可能讓問題披上合法行政程序的外衣，長期躲在制度裡。

最危險的不是追回幾萬元，而是讓詐欺變成可以計算的成本

制度最深層的問題是誘因，正常醫療院所不會因為十萬元門檻就詐欺，絕大多數醫師都會遵守專業倫理，如果故意不實申報，被查到只要退錢、繳行政罰鍰，而且金額不大時進入刑事程序的機率很低，對極少數有意鑽漏洞的人而言，詐欺就可能從「刑事風險」被重新計算成「經營成本」，這才是真正危險的地方。當違規的期望收益大於被查獲機率乘上處罰成本，制度本身就在製造套利空間，這不是醫德問題，而是最基本的誘因設計問題。我長期反對用浮濫核刪管理醫界，因為醫療必要性存在專業判斷，不能把正常醫師都當成可能的犯人。反對不合理核刪，絕不等於反對查緝真正的醫療詐欺，要保護守法醫師，就越應該精準抓出真正的詐欺者。

面對人性，所有上市公司都會有財務稽核小組，美國醫療給付很多都是透過商業保險公司，他們聘用很多專業的人員做醫療審查的財務管理，臺灣的保險公司的給付常常是以醫療院所的診斷書做「實支實付」的必要條件。商業醫療保險與全民健保不應該是兩個互不相干的財務管理世界，醫療體系的同儕常會陷入總額越多、醫療品質才會越好的迷失，卻不願意面對錢從哪邊來的壓力。基本上、健保署的同仁的訓練背景對財務管理的思維通常不可能像審計部的同仁們那麼精準，也不可能把健保總額的運作當作自己家的錢在管理。如果存在虛假住院，一方面拿醫療證明向商業保險公司申請理賠，另一方面又由全民健保支付醫療費用。那麼傷害的就不只是十三家保險公司，也包括二三〇〇多萬人民共同繳納的健保總額，更傷害守法醫師的資源。今天的科技已經足以讓治理方法完全改變，健保署擁有龐大的申報資料，應建立風險評估：分析異常住院天數、異常醫材組合、重複診斷模式、跨院所共同病人群、特定醫師或院所異常成長率，以及同儕無法解釋的申報型態。

健保署缺的不是更多核刪，

而是專業反詐欺能力

我們真正在乎的是健保的財務是不是有被務實的管理，我們不希望浪費在不必要醫療行為的支付，我們更不希望健保總額被詐欺了。我始終相信健保署的角色不是與醫界對立，真正好的治理，是讓願意好好照顧病人的醫師不必害怕不合理核刪；同時讓少數蓄意利用醫療制度套利的人知道異常行為會被看見，惡意詐欺必須付出相稱代價。因此，政府應重新檢討第八十一條刑事移送原則，恢復或重建具有醫療、法律、資料科學與調查能力的專責反詐欺團隊；建立健保與商保重大疑似詐欺案件的制度化通報機制；並把查核從「單筆人工抽審」升級為「資料驅動、模式辨識、風險分級、網絡追查」，「健保改革最怕的不是有人鑽漏洞，而是制度不知道自己製造了漏洞！」

（作者李伯璋為北醫公衛學院講座教授、健保署前署長）

原文出處:https://talk.ltn.com.tw/article/paper/1769499