【專欄文章】自由共和國《李伯璋專欄｜台灣全民健保的現實趨勢與改革迫切性》
李伯璋／台北醫學大學公衛學院講座教授
每次看到醫療體系的同儕辱罵台灣的全民健保，我內心真的很痛；看到政府體系的官員面對永無止境的怒火，真的不捨。台灣的全民健康保險（NHI）被世界公認為普及健康照護的重要里程碑，為什麼會落得今日下場？我們台灣人民真的有感嗎？真的會覺得自己也有責任嗎？
自一九九五年創設以來，這項強制性的單一支付者制度成功將保障範圍擴及全體國民與合法居留人士，目前已有超過九十三％的醫療機構與之簽約。全民健保以每年協商的總額預算運作，強調公平性與可近性，並透過高度資訊化管理提升行政效率，奠定台灣在國際上的正面評價。
然而，儘管歷經多次改革與微調，健保體系仍面臨結構性財務挑戰與深層的政策兩難。長期採用按服務計酬（fee-for-service）模式，導致醫療機構以量取勝，醫師過勞、報酬不足與誘因錯置等問題相繼浮現，進一步衝擊照護的品質與永續性。透過健保署公開大數據資料分析，可清晰觀察全民健保資源配置與利用的多重隱憂，也提醒我們思考下一階段制度改革的方向。
根據一九九六年至二○二一年的支出資料，健保總費用組成出現明顯變化：（i）「診療費用」（含手術及麻醉）占比由超過四十％下降至卅五．一％（約二七二三億元），反映門診、微創治療日益普及（ii）「藥品費用」比重大幅攀升至廿八．九％（約二二四五億元），受到高價癌症用藥與慢性病盛行的影響（iii）「檢查費用」增至十二．七％（約九八五億元），顯示診斷影像、分子檢測的依賴性愈發強烈。「診斷費用」則下降至十六．八％（約一三○四億元），反映臨床判斷與看診時間的價值被低估（iv）其他如「特材費用」與「調劑服務費」也分別小幅成長至四．一％與二．四％。
門診與住院支出失衡
健保長期結構問題
門診與住院支出長期失衡，是台灣健保累積數十年的結構問題之一。門診支出占七成，住院僅三成，然而住院部門需承擔重大手術、急診與高複雜度治療的責任。這種失衡源於制度設計初期對住院給付訂定偏低，長期下來，不僅造成年輕醫師不願投入住院科與夜間值班專科，也助長「血汗醫院」的文化。若不徹底調整住院與基層照護的報酬結構，任何改革終將無法達到實質改善。
這種脫節在健保同時被期待成為「全民醫療保障」與「保險財務自負盈虧」兩種角色時特別明顯。不同於英國NHS的稅收型全民醫療，台灣的健保高度依賴保費收入，但保費調整常因政治考量一再延宕，導致結構性赤字日益惡化。長期以來，社會形成「有限財源應提供無限服務」的錯誤期待，是健保無法健全運作的根本原因。就醫利用型態同樣顯示出低效率與資源浪費。台灣每人每年平均就診約十五次，為全球數一數二的高頻率。高齡人口占比持續攀升，已消耗接近四成醫療支出。儘管台灣醫療設施先進，平均壽命卻逐步落後於日本、新加坡等鄰近國家，反映高使用量不必然帶來更好健康成果。
細看基層診所的服務結構，主要以急性輕症看診為主（每年約一億五六○○萬人次），真正投入慢性病長期管理的僅三七○○萬人次。相對地，醫院門診則約各半（五五○○萬人次非慢性病、五三○○萬人次慢性病）。此一落差突顯基層在慢性病照護的功能不足，也代表分級醫療未能落實，民眾缺乏信任感。
二○二三年，藥品支出占健保總預算卅二．五八％，門診處方箋即佔約八十七％。「看診就要拿藥」的文化深植人心，加上偏低部分負擔未發揮抑制機制，導致藥物濫用。服務計酬模式無意間鼓勵醫療機構追求週轉率，缺乏持續性或整合性誘因。再加上醫療糾紛防衛性醫療抬頭，醫師更傾向多做檢查、開更多藥物，進一步推高成本。
其他國家早已採取矯正機制。新加坡透過「保健儲蓄帳戶」結合精準補助與共擔責任，讓民眾對醫療成本有感；日本對高齡者設計適度部分負擔，抑制頻繁就診；韓國則積極推動分級轉診，提升基層照護量能。這些經驗提醒我們，制度改革必須兼顧公平與財務可持續性，單靠壓低給付或補貼已無法因應時代變化。事實上，德國採用社會保險體系，將保費與雇主、員工分擔，並以「疾病基金」分區經營，維持彈性與公平性。荷蘭則透過強制基本保險與私人商業保險並行，並設置風險調整基金，確保高風險族群不被排除。這些機制都凸顯：全民健保若要持續運作，必須設法在保障弱勢、穩定財務與鼓勵理性利用之間取得平衡。
此外，台灣社會的高齡化速度在全球名列前茅，預估至二○三四年，每五人就有一位超過六十五歲，慢性疾病與長期照護需求將呈倍數成長。若仍依循過往「量多即好」的制度設計，不僅會加劇醫療人力耗損，亦會在財政面臨臨界點時，被迫採取更嚴苛的限縮措施，反而損害民眾權益。此時更需要開放性對話，坦誠討論如何調整保費結構、如何強化分級制度，以及如何讓醫療支出回到可持續軌道。
以台大醫院「星月計畫」為例，醫學中心與社區診所合作，透過分工與資訊共享，提升效率，也逐步重建民眾對基層的信任。這類跨層級合作將是未來不可或缺的方向，過去幾年，在健保會委員們、中華電信鄭優前董事長及劉建國立委的支持下，健保署建置的「醫療資訊雲端分享」已經有很好的基礎架構，更重要的是要落實各層級醫院務實執行，我要求資料不上傳就不給付，就是要將錢用在刀口上的概念，當民眾很容易看到大醫院的資料的時候，才更能接受分級醫療的概念。體系必須超越「一味追求可近性」的思維，逐步轉向「兼顧公平、品質、永續的現代治理」。唯有誠實面對財務現實，重視專業投入與制度誘因，才能讓全民健保走得長遠，持續守護全民健康。
總之、健保管理並沒有那麼複雜，未來關鍵策略應包括以下幾點：
一、調整部分負擔政策
採分層設計，低收入、弱勢族群維持補助，非必要高頻就診者需自負適度費用，強化使用者對成本意識。
二、強化分級醫療
落實家庭醫師制度，提升基層診所慢性病照護能力，透過數位化追蹤病歷與轉診，減少病患任意跨層級就診。
三、檢討服務計酬
將「以量計酬」逐步轉為「以病人健康成果計酬」，提高整合性照護誘因，讓醫師有時間陪伴患者長期管理。
四、提高住院醫療給付
調整急重症、夜間住院報酬，支持年輕醫師投入高強度專科，減少人力荒。
五、建立財務調整彈性
設計定期檢討保費、總額與支付標準的法定機制，降低政策調整延宕的政治風險。
最後，值得再次強調，健保絕不只是會計問題，更是世代價值選擇。當前台灣正處在十字路口，必須思考是要有勇氣推動深層改革，讓制度有機會在未來十年繼續維持公平、普及且高品質的醫療。全民健保是社會團結的象徵，唯有在理解現實、正視挑戰的基礎上，方能守護這項珍貴的公共財，讓它持續為後代發揮應有的功能。
