【專欄文章】自由共和國《李伯璋專欄｜臨床醫療跟公共衛生的結合 才是醫療改革最重要的關鍵》
李伯璋／台北醫學大學公衛學院講座教授
日前，很榮幸有機會受邀在台北醫學大學公共衛生學院的畢業典禮上與同學們分享生命歷程。民國六十八年，我從台北醫學院畢業後，投入臨床工作，曾任成大醫院外科主任、衛福部台南醫院院長、中央健康保險署署長。當年我投入健保署工作時，深知台灣醫界痛恨健保署就是「賤保」兩個字可形容！我很明白健保才是醫療改革的重中之重，擔任健保署長的信念就是怎樣讓整個醫療環境能夠有所改善，讓醫療體系同儕能有快樂的工作環境，才可以提供最優質的醫療服務給我們的民眾。臨床外科醫師是針對每個病人的疾病做手術治療，但是，對於疾病而言，預防重於治療，公共衛生在預防醫學中扮演極其核心的角色，預防醫學是以預防疾病、延緩病程、促進健康為目標的醫學領域，而公共衛生則是其制度性與社會性的實踐工具。
我的堂叔李應元，前環保署署長，他大學聯考成績可以選擇第二志願的台北醫學院醫學系。可是他選擇了台大公衛系就讀，當年他就覺得公共衛生對人類的貢獻遠勝於醫師。雖然臨床醫療有很多次專科，像外科、內科、婦產科、小兒科等等，然而公共衛生的格局更廣，如健康飲食運動宣導、禁菸政策、心理健康推廣；疫苗接種、環境衛生改善、空氣品質管控；交通安全法規與政策制定…。
目前醫療政策最夯的是賴清德總統的「健康台灣」，強調健康餘命延長，不健康餘命縮短。公衛學院羅偉成老師對風險因子監控，有做了很多系統性回顧跟統合的分析，提供很優秀的研究報告指出如何減少併發症與失能，透過慢性衛教的社區健康管理，這都比傳統到醫院診所拿藥吃更有效果。
陳怡樺院長的研究隊針對新冠肺炎時，台灣病人就醫情況顯示在疫情期間，民眾為避免感染，減少不必要看病時，大家擔心的癌症死亡率會不會被延宕就醫，結果顯示癌症死亡率並沒有增加的現象。整體就醫次數的減少，醫療體系所在乎的醫療點值反而增高很多，這是一個相當了不起的現實世界的數據（Real World data），對台灣的醫療體系的改革是很重要的一個參考的數據。
我也看到高志文老師用流行病學的概念，針對早期肺癌的研究有很獨特深入的見解，也在世界著名的雜誌有所發表論述。在預防醫學的概念下，台灣強調用低劑量的電腦斷層來早期偵測到很多肺癌。就醫療上的價值，他跟目前醫界主流有不一樣的看法，也很有勇氣進行所謂的公開演講辯論，真的令我尊敬。國外的文獻顯示有些人死亡做大體解剖的時候，都可看到不見得每個早期的小結節肺癌，必然成為我們所害怕的肺癌的情況。這個研究提醒我們非常重要的一個概念，有時候是不是過度治療？這兩個例子對公衛與臨床醫療來講，都是專業領域格局的一個挑戰。
大家都知道目前醫療糾紛是一個很現實的問題，造成很多防禦性醫療。我在成大醫學院工作的時候，跟法律系侯英冷教授合開了醫事法的必修課程，讓所有的醫學生能夠了解臨床醫療與法律的一個互動。因為要上台演講，我看了公衛學院大學部、碩班以及博班的課程內容，看到就純公衛的領域裡面已經有很好的訓練，尤其每位同學對生命統計的能力更是呱呱叫。但是我覺得讓同學充實一些臨床醫療的概念是非常重要，我就跟院長建議要安排家庭醫學科的醫師來公衛學院開課。針對各個器官系統的疾病概念做介紹，而且是必修課程，院長也說會提到課程委員會討論。我相信如此一來的話，公衛新血畢業了以後再繼續做相關的政策規劃或是一些實務操作會更有方向感。
台灣全民健保當年都是我們的公衛的前輩所規劃建置的，實務操作下，我相信臨床醫療跟公共衛生的結合才是醫療改革最重要的關鍵。目前健保實務操作遇到很多瓶頸，也不是打掉重建就能夠解決問題，而是應該務實面對問題、做有效率的修正。我身為腎臟移植的外科醫師，病人的照顧就是一輩子的事情，更是不可能逃避病人的任何問題。我的一本著作「面對人性務實健保改革 台灣人民應該認識的全民健保」，裡面的內容都講出我內心真正的感覺。這段日子有機會與很多公衛的老師一起做研究，更能感受到公共衛生正是把國家願景變為實踐的主力部隊，也期待健康台灣委員會能夠邀請公衛體系的老師們加入討論。
原文出處：自由共和國《李伯璋／臨床醫療跟公共衛生的結合 才是醫療改革最重要的關鍵》
翁瑞宏／北市公衛師公會理事長、中山醫學大學公共衛生學系教授
拜讀李伯璋教授於六月廿二日《自由共和國》發表的專文〈臨床醫療跟公共衛生的結合 才是醫療改革最重要的關鍵〉，深感共鳴，也備受鼓舞。李教授從臨床外科醫師的專業歷程，轉身投入全民健保制度的推動，近年更積極參與公衛教育的推廣與倡議，橫跨臨床、制度與學術三大領域。他所指出：「臨床醫療與公共衛生的結合，才是醫療改革的真正關鍵」，一語中的，極具前瞻與啟發性。
李教授強調，醫療改革若僅止於提升診療效率或優化醫療行為，終究無法回應人口高齡化、疾病轉型與健康不平等等深層挑戰。唯有將「預防」、「風險控管」、「健康促進」制度化、社會化，才能建立一個真正以人民健康為核心的永續照護體系，而公衛正是這場改革中不可或缺的關鍵基礎。
值得注意的是，政務委員陳時中近日也針對健保費用不斷上升發出警訊，指出其背後原因即在於人口老化與少子化的雙重壓力。陳政委進一步指出，若僅倚賴費率調整，終將無法支撐制度永續，唯有透過前端的「預防醫學與健康促進」政策，加強民眾健康素養、延緩失能與疾病發生，方能穩固整體健保財務結構。這樣的觀點，與李教授所主張的「臨床與公衛融合」可說不謀而合。
回顧台灣全民健保制度的建立，正是建立在公衛前輩的專業基礎與制度眼光上。如今，我國正面對人口高齡化、出生率驟降、氣候與環境健康風險升高、新興傳染病威脅，以及城鄉差距與多重健康不平等交織的治理難題，迫切需要一套具整體視角與預防導向的健康治理架構。
因此，我國於二○二○年制定《公共衛生師法》，為建構專業、公信與制度化的公衛人才體系奠定法律基礎。然而，目前在政府體制內，公衛師的職稱與職務配置尚未到位。為此，公衛師公會持續向行政院與考試院提出三項具體建議：
一、於中央與地方衛生機關、社會安全體系、學校與社區等單位中，明確增設「公衛師」職稱與職缺；
二、建立「公職公衛師」考試制度，為青年公衛人才提供穩定進路；
三、明確認定公衛師為醫事人員，使其得以與臨床專業人員協同合作，落實從治療延伸至預防、健康促進、長期照護的整合照護。
此外，在校園健康、環境風險管理與職場健康照護等面向，公衛師的角色亦為關鍵。例如，若學童長期暴露於空氣污染中，恐導致呼吸道疾病惡化與學習注意力下降，然而多數學校缺乏空氣品質監測與健康風險評估能力；職場則普遍存在過勞、慢性病、高齡勞工健康惡化等問題，亦急需以公衛方法介入評估與改善。公衛師具備系統性、跨領域與數據導向的專業訓練，正是這些挑戰的最適人選。
李教授亦呼籲，在公衛課程中應納入家庭醫學等臨床內容，筆者深表認同。公衛教育不應脫離臨床現實；反之，臨床專業也應深化對社會決定因子、健康不平等與群體風險結構的理解。雙方融合，才能培養出具有治理視野、實踐能力與同理精神的公共健康領導人才。
醫療改革，絕非單一技術的精進，更是體系結構與價值邏輯的重構。李教授此文，不僅展現一位醫者的理性與溫度，也體現一位健保實務推動者的制度深思。值此「健康台灣」政策積極推進之際，願我們攜手臨床、公衛與政策各界夥伴，透過制度創新與專業整合，走出一條真正以「健康為本」的未來之路。
