【專欄文章】銀天下《李伯璋專欄|賺得多卻活不好!台灣人健康為何慘輸韓國?》
台灣GDP雖贏韓國,平均壽命卻在20年前遭韓國彎道超車且差距愈拉愈大,而國人的不健康餘命更長達近8.5年,關鍵在扭曲的健保制度,變相鼓勵醫療院所衝門診量,卻忽略慢性病照護。
- 發布時間:2024-10-18
1995 年健保開辦,當時國人平均餘命74.95 歲,而韓國74.15歲,比韓國民眾多了近1 歲。但在2000 年以後,韓國平均餘命逐漸超車臺灣,到了2020 年,國人平均餘命為81.32 歲,韓國83.43 歲。
到2021 年,南韓平均餘命已比臺灣長壽2.7 歲,兩者差距愈來愈大。
健保下慢性病照護遭漠視
整體而言,臺灣在醫療科技、外科手術、加護病房照護等領域水準,不遜於先進國家,位居世界級的前段班,但平均餘命偏低,這是不爭的事實。研究發現,臺灣民眾健康餘命遠低於歐美先進國家,也輸給日本、南韓,而平均不健康餘命則達8.47 年,關鍵在於民眾自我健康意識不足,以及慢性疾病照護上仍有待加強。
以基層診所而言,應該以照護慢性病為主,但如今看非慢性病件數卻是慢性病的4.25倍,當醫師的時間被感冒、濕疹等輕症佔據,就沒有心力照護或協助調整慢性病患用藥,不健康餘命就不容易改變,這意味著臺灣醫療生態早已出現畸形發展,理當獲得妥善照護的慢性疾病,反而遭受漠視,這也是造成國人平均餘命表現不如日韓等國的主要原因。
其次是健保制度立意良善,希望照顧每一位患者,但就醫可近性太高,民眾看病太方便,且費用低廉,反而產生許多不必要醫療行為,情況日趨惡化,難以控制,這也導致臺灣醫療院所營運重點嚴重失衡,門診、住院占比出現反常。
門診支出之所以沉重,原因在於民眾平均就醫次數遠高於歐美國家,每人每年門診次數達15次,除了看病(診療費)、領藥(藥費),另有檢驗檢查(超音波、X光、高階影像、血液檢查)等費用,以致在健保總額給付分配上,門診相關醫療費用占比高達70%,而手術住院僅占30%,但後者才是醫療重點,肩負著救人續命的重責大任,背後所需的人力也更多,在健保支付占比上,卻不到門診的二分之一。
反觀先進國家醫療資源使用分配,一般為門診45%,而住院55%,將醫療重心放在真正救命的地方。美國CDC對慢性病定義,例如,糖尿病、高血壓、慢性肝炎、慢性腎臟炎、甲狀腺機能障礙、哮喘 、痛風、消化性潰瘍等,光是醫令代碼就數萬種,非常複雜。
有些疾病屬於急重症,必須儘速就醫,但有些非慢性疾病,卻不見得一定得馬上就醫,甚至無須就醫,只要多休息,多喝水,好好睡個覺,或是至藥局購買指示用藥,服用後即可痊癒。大部分的非慢性病均屬於小病,許多醫療院所將感冒、濕疹等輕症患者視為「好客人」,每次診療費、藥費不多,但只要積極衝量,累積起來的盈餘相當可觀,耗費龐大的健保資源。
臨床顯示,高血壓、高血糖、高血脂等患者如未能規律用藥、控制飲食、維持正常體重,短時間內不會引發器官組織病變,但如果把時間拉長來看,勢必引發心血管疾病,提高死亡風險。在疾病治療上,孰重孰輕,這考驗主政者的智慧,應盡可能讓健保資源在急重症、罕病、癌症和慢性疾病的治療上取得平衡。
制度鼓勵衝門診讓醫師無暇他顧
再者,不健康餘命與慢性病照顧品質之間有著絕對關係,如何加強及改良家醫制度,讓所有慢性疾病患者獲得更好的藥物及醫療照護,為醫界及政府努力改革的目標。
國內高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病患者人數眾多,以高血壓患者超過500 萬人,糖尿病則有200 多萬人,許多慢性患者罹患多種共病,增加照護難度。以糖尿病為例,除了診斷、開藥,醫師還需給予正確飲食衛教,配合個案管理,讓糖友養成習慣,持續回診,規律用藥,但這些都需另花人力及時間等成本。
長久以來,許多醫療院所習慣衝量,醫師門診幾乎來者不拒,以致國人每年看病次數高居不下,門診病人一多,醫師常是心有餘而力不足,平均看診時間常只有短短幾分鐘。在面對高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病患者時,可能都還來不及瞭解、掌握病人病情,怎有時間提供衛教,做到良好的醫病溝通。
即使慢性病友擁有良好的病識感,規律回診拿藥,但在診間陳述自身狀況的時間有限,如果沒有做好準備,在紙條上寫好問題,往往等到出了診間,才後悔莫及,該說的,該問的,全都沒提,心中疑惑仍難以釐清。
事實上,在健保總額制度中,基層診所有自己小總額,透過加成算法,讓診所醫師的診察費高於醫學中心資深教授級醫師。但對許多基層醫師來說,工作重點就是開藥,幾乎沒有時間提供衛教。再者,為了減少人事成本,大部分基層診所不太可能花錢聘請個管師、營養師,這讓慢性病防治網慢慢出現破洞,眾多慢性病患未能妥善獲得照護,變得「短命」,整體平均餘命當然遠遠落後於歐美先進國家。
要想改善平均餘命偏低等窘境,基層家醫科醫師扮演關鍵角色,如果仍抱持著「衝量」態度,無異「有看等於沒看」,應該花更多時間好好地診治、照護每一個慢性病人,做到真正「厝邊好醫師」。
醫界於「健康臺灣論壇」提出「八八八計畫」,總統賴清德允諾整合專業團體力量,給予必要經費,對象即是慢性病患者,目標為8成「三高」病患加入照護管理網,而照護網中的8成個案接受生活習慣諮商,最後8 成的三高患者病情獲得控制,希望在8 年內達標,能否順利達標,健保署「大家醫計畫」扮演舉足輕重的角色。
大家醫計畫能照顧近600萬病患?
為了妥善治療糖尿病患者,2024 年起將實施多年的「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫(家醫計畫)」進化為「大家醫計畫」。強調以病人為中心的全人照護,整合糖尿病、初期慢性腎臟病及代謝症候群方案,病人可在同一家醫療院所獲得完整醫療服務。
原本「家醫計畫」涵蓋慢性疾病患達600 萬人,著重於預防保健、成人健檢、癌症篩檢、疫苗施打,而全國高血壓、高血糖、高血脂患者加總人數也才500 萬,看似一把抓,但成效卻低於預期,原因為表面上涵蓋數字漂亮,但實際參與計畫的慢性病患者占比卻不高。
以糖尿病患者為例,人數超過250 萬,但真正納入家醫計畫者卻不到100 萬人,整體來說,500 多萬名慢性疾病患者中,仍有233 萬人尚未進入「家醫計畫」或「慢性病方案收案照護」等平台。
「大家醫計畫」希望盡可能將所有慢性疾病患者納入其中。健保署、國衛院於2024 年與Google 合作5 年期計畫,運用Google Cloud 和Google Health 的資料工具、AI 和算力等資源,執行「慢性病風險管理AI 醫療照護研究計畫」。第一階段工作重點為打造糖尿病風險預測模型,這是「大家醫計畫」第一套AI 風險預測模型,提供風險預測值,並以風險高低作為分級醫療參考,後續將擴大至其他三高疾病風險預測與健康管理。
為此,「大家醫計畫」設置「家醫大平台」,整合數百萬名病友健保資料,以及穿戴式裝置生理數據、生活形態資料,包括,血壓、血脂、血糖、尿蛋白、疫苗施打、癌症篩檢、營養、運動、睡眠等,透過平台數據分析和風險偵測,篩選出高風險族群,即時通知醫師、個管師,主動追蹤個案,減少悲劇發生。
看似完美,但想要達成目標,仍屬遙遠。因為在治療糖尿病方面,除了診斷、開藥之外,還需給予正確飲食衛教,配合個案管理,讓糖友養成習慣,持續回診,規律用藥,而這些都需另花人力及時間成本。
再者,該計畫蒐集病友們穿戴式裝置,作為數據分析的基礎,但糖尿病等三高患者以老年人居多,在3C產品使用上,屬於弱勢,如果連至餐廳點餐,透過平板、手機掃描QR Code,滑螢幕、點按鍵,都常遇到問題,更何況使用穿戴式智慧裝置,每天上傳資料。
衛福部「大家醫計畫」能否真正提供國內5、6百萬名慢性疾病患者良好照護,落實「八八八計畫」,延長國人平均餘命,縮短不健康餘命,這值得長期關注,如果健保醫療費用中,慢性疾病、非慢性疾病等占比遲遲未能改善,基層診所醫師仍只重開藥、忽略衛教,恐還是鏡花水月,難以成真。(責任編輯:林倖妃)
(本文摘自李伯璋、李樹人著,《面對人性,務實健保改革:台灣人民應該認識的全民健保》,新學林出版)
原文出處:銀天下《李伯璋專欄|賺得多卻活不好!台灣人健康為何慘輸韓國?》