活動花絮

(由左到右分別為雙和醫院藥劑部沈宛真主任、財團法人藥害救濟基金會陳文雯執行長、臺北醫學大學衛生福利政策研究中心李伯璋主任、衛生福利部食藥署姜至剛署長、北醫附醫醫療品質部陳錫賢主任)

臺北醫學大學衛生福利政策研究中心於2026年1月20日召開「從通報到防錯—藥物與病人安全管理實務與挑戰」研討會，聚焦藥物事件防錯與病人安全通報的制度建構，探討如何強化防錯流程、提升通報效能，推動醫療機構在安全文化與品質管理上持續精進，讓「安全用藥」成為全民信任醫療的共同基石。

臺北醫學大學衛生福利政策研究中心 李伯璋主任

李伯璋主任於開場致詞時表示，病人安全與韌性醫療是當前醫療體系的重要課題。醫院在智慧藥品服務的推動上已有相當成果，無論是 AI 應用或其他智慧化設備，皆在用藥流程中發揮關鍵輔助功能。此外，藥品給藥仍須仰賴護理人員落實「三讀五對」等核心安全關卡，這些環節對於確保病人安全至關重要。期盼能透過今日的討論，進一步深化藥物安全與病人安全相關議題的交流與思考。

衛生福利部食藥署 姜至剛署長

姜至剛署長表示，藥品安全監視的核心目的，在於偵測、評估、了解並預防藥品相關風險，以彌補臨床試驗在族群規模與實際使用情境上的限制，成為現代藥品監管體系中不可或缺的重要環節。我國藥品安全監視制度以《藥事法》為法制基礎，結合藥品安全監視管理辦法、嚴重不良反應通報機制及優良安全監視規範，透過主被動監視並行，整合不良反應通報、藥害救濟、國內外藥品安全警訊，以及健保與衛福相關資料庫等多元資訊，作為風險評估與風險控管的重要依據。姜署長指出，食藥署已實際推動多項藥品風險管理作為，包括發布安全警訊、加強藥袋標示、針對高風險族群限縮藥品使用、修訂仿單警語，並接軌國際藥品安全警訊，對風險高於效益之藥品採取下市等必要措施。姜署長進一步舉例說明，過去曾透過全國藥物不良反應通報系統，發現某款腎臟病用藥的使用風險，進而要求增列藥品禁忌症；以及針對結核病建立風險評估與管控計畫，在2018年利用健保資料庫進行的結核病風險管理計畫成效評估即顯示，肺結核發生率呈現下降趨勢。最後，姜至剛署長強調，未來將持續強化上市後藥品安全監視的即時性與動態評估能力，進一步整合更多真實世界資料，建立即時、可調整且可驗證的藥品安全監管決策模式，全面提升我國藥品安全治理的韌性，落實用藥安全與病人安全的核心目標。

北醫附醫醫療品質部 陳錫賢主任 

陳錫賢主任表示，病人安全與用藥品質是醫院治理能力與安全文化的具體展現。北醫附醫長期以制度化治理、數據導向管理與科技輔助為核心，由醫療品質部統籌資料分析，協助臨床與醫事單位將病人安全目標落實於日常作業。在用藥安全方面，院方聚焦藥物事件的高風險環節；病安通報顯示，藥物事件長期為占比最高的事件類型，2023 年仍有約 6.5% 為具傷害案件，其中人為因素佔 67%、系統因素佔 31%，發生階段以醫囑開立與輸入（41.9 件／百件）最多，其次為給藥（12.9 件／百件）與藥局調劑（7.7 件／百件）。對此，北醫附醫導入 BI 視覺化儀表板及紅黃燈管理機制（若連續出現兩個紅燈或三個黃燈，即顯示該單位可能出現異常），以即時掌握風險趨勢；並透過重複用藥提示與阻斷、藥物不良反應主動通報等智慧輔助措施，使系統防護率達 99.9%。此外，結合病人手圈與藥包條碼辨識，全面落實閉環式給藥流程，未依規定步驟即無法進行下一流程，所有紀錄亦同步以電子化方式留存，在強化流程控管的同時，也有效簡化病房給藥作業，達成退藥量減少 99%、單筆取藥僅需 7 秒等具體成效。同時，院方建立不究責、重改善的病安通報文化，透過分級管理與根本原因分析，將事件轉化為系統優化與教育訓練，並推動病人安全巡視（WalkRounds，醫品懇談），確保第一線同仁瞭解異常事件通報價值，藉此建立正向病安文化。

 雙和醫院藥劑部 沈宛真主任

沈宛真主任指出，醫療界很久以前就導入資訊化系統，逐步建構完整的用藥安全防護網，從醫師診斷與開立處方開始，到藥品交付病人前的每一個環節，皆設有錯誤防堵與阻斷機制，以協助醫療團隊即時辨識高風險用藥情境，降低用藥錯誤的發生。沈主任以化療病人為例說明，資訊系統可自動帶入病人年齡、體重等基本資料，以及相關開藥所需的檢驗數值，確保藥品劑量與使用條件的正確性。同時，透過電子化紀錄降低人工登錄錯誤與醫護人員工作負擔，並結合視覺化數據即時監測系統，持續為病人安全把關。近年來，台灣亦積極導入智慧醫療技術，包括智能藥櫃、藥品辨識與智慧調劑系統，以降低單純仰賴人為記憶所可能產生的錯誤。在病人端，藥袋標示亦持續改良，導入視覺化標示、英文藥袋及視障點字貼紙等多元輔助服務，以提升病人正確用藥能力。沈主任進一步指出，隨著健保雲端資料的流通與應用，藥事服務已逐步轉型為以病人為中心的整合照護模式，亦是回應藥品資源浪費與重複用藥問題。為此，醫院在門診、入院及出院等關鍵時點推動用藥整合與連續性照護，完整盤點病人既有用藥，並就差異與處方開立者溝通，必要時即時調整處方。此外，醫院亦將醫病共享決策導入臨床照護，由醫師與藥師清楚說明不同治療與用藥選項，並鼓勵病人表達自身需求與考量，透過共同討論選擇最適切的治療方式，進一步提升用藥安全與醫病互信。

財團法人藥害救濟基金會 陳文雯執行長

陳文雯執行長表示，醫學本身的侷限性、責任歸屬不易釐清，以及訴訟程序耗時且耗費社會資源等因素，是藥害救濟制度存在的原因。藥害救濟制度的設立，正是為了回應醫療中難以預期的風險，因為世上不存在對所有人皆百分之百安全的藥物。並藉此為合法且正當使用藥物卻不幸受害的病人，提供即時且人道的支持。陳執行長說明，自藥害救濟制度實施以來，已累積超過二十餘年的運作經驗，完成逾 2,500 件審定給付案件，總給付金額約新臺幣 7 億餘元，除提供實質救濟外，也逐步建構出具高度政策價值的藥害救濟資料庫。陳執行長進一步說明，藥害救濟資料庫的核心價值在於能鎖定高風險藥物與族群、辨識新興風險樣態，並聚焦於高嚴重度且經專家委員會嚴謹審查因果關係的案例。陳執行長舉例指出，透過藥害救濟資料庫的大數據分析，已成功辨識嚴重皮膚不良反應等高致命風險樣態，進而鎖定高風險藥品，推動風險管理計畫、基因檢測、劑量調整及民眾風險溝通，提升民眾在第一時間辨識皮膚過敏反應的能力；相關統計亦顯示，透過資料庫分析與應用，嚴重皮膚藥害的發生趨勢已有明顯改善。陳執行長最後表示，藥害救濟制度、病人安全通報系統及全國藥物不良反應通報系統，共同構成用藥安全防護網的「鐵三角」。未來將持續深化資料分析與跨系統應用，並與藥品安全監視及病人安全體系緊密合作，攜手打造更安全且具韌性的用藥環境。

政策建議結論

一、將醫病共享決策系統性融入臨床照護流程，透過醫師與藥師清楚說明用藥選項與風險，並引導病人表達需求與考量，降低資訊不對等，提升病人參與、服藥遵從性與整體用藥安全。

二、強化病人安全與用藥品質的醫院治理架構，透過多層級決策與數據導向管理機制，確保病安政策、執行監測與成果檢討形成制度化閉環，將用藥安全落實於日常臨床與醫事作業。

三、持續擴充資訊化、智慧醫療技術，將風險管控前移至處方開立與調劑階段，透過雲端整合、多重複核與高風險警示機制，降低高風險族群與特殊情境下的用藥錯誤。

四、妥善運用藥害救濟大數據，建立預防導向的用藥安全政策設計，透過辨識高風險藥品與易受害族群，強化用藥指引、風險管理與精準用藥措施，降低嚴重藥害發生率。

五、強化上市後藥品安全監視的即時性與動態評估能力，整合更多真實世界資料，建立即時、可調整且可驗證的藥品安全決策模式，提升藥品安全治理的精準度與整體韌性。

相關新聞連結

2026.1.20，守護用藥安全 學者籲第一線加強「藥物療效不等通報」，中時新聞，https://www.ctee.com.tw/news/20260120701815-431401

2026.1.20，病安通報數字攀升！藥物事件居首 學者籲導入AI補人力缺口，聯合新聞，https://udn.com/news/story/7266/9277282

2026.1.20，給錯藥並非醫護不專業…閉環式給藥管理 讓系統在關鍵時刻主動踩煞車，聯合新聞，https://udn.com/news/story/7266/9277857

2026.1.22，「領藥」不再怕拿錯、吃錯！2026 台灣「藥物安全」三大防線有哪些？，HEHO新聞，https://heho.com.tw/archives/374231