台大醫院傳出有病患在急診候床，十二天後不幸離世。雖個案醫療過程應釐清，惟台大急診塞床不只是住院病床供應的問題，台灣多年來沒有真正落實分級醫療才是問題。規模再大的醫學中心，也不可能有無限的醫師、護理師與病床。該問的不是台大還能做什麼，而是為什麼病人仍不斷往醫學中心集中？
筆者一直認為，分級醫療是台灣醫療改革的重中之重，過去健保署已推動醫學中心、區域醫院、地區醫院、診所等，組成垂直整合的七十六個策略聯盟；台大也有「星月計畫」，建立院所間的轉診與合作網路。醫院可以配合政府把路鋪好，卻沒有能力教育全民。政府應讓民眾了解區域醫院、地區醫院及診所的醫師們，到基層就診之前，同樣接受過完整的專科訓練，不去醫學中心並非接受較差的醫療。好的醫療是讓病人在最適當的層級接受照顧，把醫學中心資源留給急、重、難、罕疾病的患者。
但只有宣導還不夠，若各層級就醫的實際醫療負擔差異，不足以改變病患就醫的選擇，民眾自然會問：「既然都有健保，為何不直接去醫學中心？」這不是民眾不理性，反而是「制度讓這個選擇變得理性」。因此筆者始終主張，合理的「使用者付費與部分負擔」，是分級醫療不可迴避的一環。它不是「懲罰病人」，而是透過價格以管理需求。急重症、重大傷病、經轉診確認需高層級醫療及經濟弱勢者，當然應充分保障；若無轉診必要卻仍直上醫學中心，就應有足以影響選擇的部分負擔差異。
政府近來積極推動「假日輕急症中心」（ＵＣＣ），但更該先問的是，原來的地區醫院為何沒能充分利用？地區醫院就在社區，有醫師、護理師、檢驗師、Ｘ光，許多還有ＣＴ與病床；與其另設新計畫、編新預算、再試辦評估，不如盤點既有量能，給予合理而穩定的支付，讓地區醫院維持夜間、假日與輕急症服務；超出醫治能力者，再轉往區域醫院或醫學中心。醫療政策最大的問題，往往不是沒有資源，而是沒有把既有資源放在正確的位置。
管理醫院，並不等於「治理醫療」，政府真正應處理的是，病人為何集中於醫學中心？各層級院所應承擔什麼功能？支付制度能否確實支持各層級醫院？轉診與「下轉」為何做不起來？部分負擔是否具有分流效果？若需求端不改革，病人仍持續湧入醫學中心，然後再要求個別醫院自行控制病床與服務量，那只是把治理責任往醫學中心推。疾病不會因為滿床就消失，最後增加的反而只是更多的等待。
政府強調「健康台灣」與「韌性醫療」，真正的韌性是平時就有順暢的分級醫療，診所守住社區、地區醫院承擔常見疾病與社區急症、區域醫院處理中重度疾病、醫學中心集中照顧「急、重、難、罕」及尖端醫療。政府應負起需求治理的責任，引導人民善用醫療資源。
把對的病人，在對的時間送往對的醫療層級，才是完善的分級醫療。台灣最不缺新計畫，缺的是把早已知道應做的改革確實做下去。
（作者李伯璋為北醫公衛學院講座教授、健保署前署長）
