輸血38公升救回一命、當院長先管廁所和便當！李伯璋：改革要找到真正的「出血點」

李伯璋／臺北醫學大學公衛學院講座教授

最近Netflix重新播出《醫龍》，看著劇中朝田龍太郎一次次面對命懸一線的急重症病人，在資訊不完整、時間不允許猶豫的情況下判斷、決定、開刀，我忽然想起許多已經沉在記憶深處的往事。

戲劇畢竟是戲劇，現實中的外科沒有那麼多英雄光環。真正的外科更多時候是一種壓力，病人躺在面前，血壓一直往下掉，血一直在流，家屬在外面等，而醫師必須決定下一步怎麼走。

沒有劇本，也沒有人可以先告訴你答案，外科醫師的成長就是一次又一次，在不確定中學習判斷。勇氣從來不是盲目，也不是覺得自己無所不能，真正的勇氣是知道風險，知道可能失敗，也知道最後必須為結果負責，仍然依照當下能掌握的資訊，做出最合理的決定。

多年以後我才發現這種外科訓練並沒有隨著我離開手術台而消失。後來不論擔任台南醫院院長，走進健保署的行政工作，我面對的其實始終是同一道題目：問題真正在哪裡？現在最需要做的是什麼？誰願意承擔？

那一天，我其實沒有值班
1990年，有一幕，我一輩子都沒有忘記。那一天，我不是負責急診外科照會、替病人開刀的醫師，剛好路過急診室，看到一位病人躺在觀察床上，接受一袋一袋輸血。我隨口問住院醫師：「這個病人怎麼回事？」

住院醫師告訴我，病人是一位牧場主人，最近剛從美國威斯康辛州引進一頭公牛，準備配種，牛角雖然已經鋸掉，但公牛可能正值發情期，突然以極大的力量直接撞擊主人的腹部，因而被送來成大醫院。

住院醫師告訴我診斷是腹腔內出血，血壓一直很低就先輸血，等血壓比較穩定，再安排開刀。我聽完，腦中只浮現一個很簡單的問題：「出血點沒有止住，只是不停輸血，怎麼可能把問題解決？」

這不是治療，只是在補充流失的血液。有些醫療決策可以等，可以等檢查、等影像、等會診、等更多資訊，但是有一些情況，等待本身就是風險。我跟家屬解釋病情後，立刻安排病人送進開刀房。腹部打開的那一瞬間，血整個湧了出來。病人的左肝幾乎已經「碎」掉了，下腔靜脈也有破洞。

下腔靜脈是人體最重要的大靜脈之一，大量血液會經由它回到心臟，這樣的大血管一旦破裂，病人很快就會失去生命。我必須用手壓住下腔靜脈破裂的地方止血，但要縫合，就得把手稍微移開。手一離開，準備下針，血就立刻大量湧出，一個下針縫合的瞬間，可能再流掉500cc的血。

改用損傷控制手術，團隊是支持力量
我們將能夠縫合的出血點，一個一個處理。大量失血下、即使輸血，病人的凝血因子已經嚴重不足。到了後來，並不是某一條大血管在流血，而是整個腹腔的微血管都在滲血，到處都在冒血。這時候如果還想繼續一個點、一個點用電刀去止血，病人可能根本撐不到手術結束。

我們只能改變策略，用大量紗布填塞整個腹腔，然後把腹部先關起來，以壓迫方式止血。這也是今天大家很熟悉「損傷控制手術」的概念——當病人生理狀態已經惡化到無法承受長時間手術時，先處理致命問題，讓病人活下來，等凝血、體溫、循環恢復後，再做第2階段處理。接下來3天，不斷輸血、補充凝血因子，讓病人的生理狀態慢慢恢復正常。

但3天之後，又到了另一個不能逃避的時刻，腹腔裡的大量紗布不能一直留著，留太久，感染就會成為另一個致命問題，所以3天後，必須再次開腹，把紗布取出來。但是如果紗布一拿掉，整個腹腔又開始大量滲血，怎麼辦？第2次手術那一天，當時外科主任楊友任教授（心臟血管專家）以及一般外科主任林炳文教授（肝臟專家）都站在我的背後，其實就是一句話：「我們是團隊，你做，我們在，萬一再出血，我們一起處理。」

對一個外科醫師而言，這種支持的力量很難用文字形容。我們開始一層一層取出腹腔裡的紗布，每拿掉一塊，就要看下面有沒有再出血，所幸沒有，我們的治療策略正確。血止住了，病人活了下來，那一次，前後總共輸血大約38,000cc（38公升），對一個成人而言，幾乎等於把全身的血液（約5,000cc）換了很多遍。

直到今天，我仍然很感恩成大醫院作為國家級醫學中心所擁有的檢驗、血庫、麻醉、加護照護與各專科團隊，也非常感謝當時台南捐血中心全力支援。一個重傷病人能夠從死亡邊緣被拉回來，絕對不會是一個醫師的功勞，它是一整套醫療體系共同完成的結果。

救回來，不代表故事永遠是圓滿的
病人康復以後，我們團隊和他成為很好的朋友，也曾經受邀到他家的牧場烤肉、烤地瓜。人生很奇妙，本來只是在急診室擦肩而過的一個陌生人，因為一次生死關頭，後來變成生活中的朋友。老一輩的人常說：「先生緣，主人福。」醫師和病人的相遇，有時真的像是一種緣分，如果那一天我沒有剛好經過急診室呢？如果我沒有多問那一句呢？如果我們繼續輸血，繼續等待呢？人生沒有辦法重新演一次，所以沒有人知道答案。

但是我知道，那一天在急診室裡，我看到的問題不是「血壓太低」，真正的問題是病人的血還在流，血沒有止住，其他處置都只是暫時的。這個觀念，後來也影響我看很多事情，不論醫療、醫院經營，甚至健保政策，都一樣，不能只處理表面的數字，一定要找出真正的「出血點」！

只是生命從來不像戲劇，搶救成功大約20年後，那位病人因為當年大量輸血感染C型肝炎導致肝硬化，最後還是離開了人間。那個年代，輸血感染C型肝炎的風險與今天不同，很多醫療技術、血液篩檢、病毒治療，沒有今天這麼進步，這件事一直留在我的記憶裡。

醫療從來不是全能，我們可以在某一個時間點，把病人從死亡邊緣救回來；但是醫療本身也受限於當時的科技與時代。所以我一直不喜歡把外科醫師描述成英雄，醫師不是神。我們只是在人生最危急的某一刻，盡自己的專業去做該做的事情，有時成功，有時失敗，而無論結果如何，都必須承擔。

病人只要還有合理的機會，醫師就不能先替自己找退路。外科訓練留給我的，真正重要的，也許不是如何拿刀，而是在別人生命最危急的時候，不逃避判斷，不逃避責任。說真的，凡事追求100分的成績，那一種生命的壓力確實不小。

如果成功只能發生在一個地方，就還不是制度
2004年，我擔任成大醫院外科主任，這時候，我要處理的已經不是某一個病人的出血，而是整個外科的人才問題。

剛接外科主任時，那一年只收到2位住院醫師。大家都知道走外科很辛苦，工時長、壓力大、責任重。當時實習醫師、住院醫師除了需要學習的臨床判斷、照護、手術技巧之外，還要負擔大量抽血、換藥、例行處置以及行政工作。如果這個時候只對年輕醫師說「外科很偉大」、「你們要有使命感。」那是沒有意義的。

我真正想問的是，年輕人為什麼不願意走外科？我也清楚不是每個醫學系畢業生都是像內科系醫師一樣，那麼愛念書，有一些人是很喜歡手藝的工作而走外科。如果問題是工作環境，就去改善工作環境。我開始向醫院爭取配置外科專科護理師來協助醫療工作，目的很簡單，就是把很多不一定要由實習醫師、住院醫師親自完成的例行工作重新分工，讓他們把有限的時間，真正用在照顧病人、學習臨床判斷和接受外科訓練。

成大醫學院有自己的畢業生，醫學生其實是最敏感的觀察者，哪一科值得去？哪一科老師願意教？住院醫師過得好不好？工作環境如何？根本不需要做廣告，學長姐的生活就是最真實的廣告。口耳相傳很快，我接手第1年，只收到2位住院醫師，第2年，來了15位，第3年，又來了13位。當時大家真的覺得「外科的春天來了」，當年它卻只發生在成大外科。

一個主任努力，可以把一個科改好，一個院長努力，可以把一家醫院改好。可是，如果一個成功模式只能發生在某一家醫院、某一個科，換了人就消失，那就代表它還不是制度。它只是個人的努力，真正的改革，不應該永遠依賴某一個人的熱情，如果制度是對的，它應該可以複製、可以延續。

後來我從外科主任走向醫院管理，再走到健保署，我愈來愈在意的就是這件事：怎樣把一個人的努力，變成一個可以留下來的制度？

當院長後，我先管廁所和便當
2012年，成大醫院林炳文院長安排我借調到衛福部台南醫院當院長。當時醫院經營困難，人才流失，連獎勵金發放都有問題。很多人想像一個院長上任，應該先提出很宏大的策略。

但我看到的，反而是很基本的事：廁所不好！病人的便當不好吃！員工士氣不佳！醫師留不住！有人會問：「院長為什麼去管廁所、管便當？」因為病人每天看到的是這些！員工每天感受到的，也是這些！管理不能只坐在辦公室看財務報表，就像外科醫師不能只看檢驗數字，卻不去看病人一樣，一定要走到現場。

我們開始改善環境、改善工作條件、重新配置人力，也增加護理支援，加強和成大醫院的合作。幾年後，醫院從虧損走到盈餘，但是我始終認為公立醫院賺錢從來不是目的。

財務健全，是讓醫院能夠繼續照顧病人的條件。醫院如果連自己的財務都維持不了，就留不住好的醫師、護理師，買不起設備，也沒有能力改善服務。所以經營醫院和開刀其實很像，你不能只看到血壓低，要問為什麼低？不能只看到醫院虧錢，要問錢漏到哪裡？不能只看到人才流失，要問為什麼人不願意留下來？真正的管理，就是找出真正的出血點！

真正的數位轉型，是把麻煩拿掉
2016年，我接任健保署長，那時候健康存摺已經存在，但是使用的人還很少，只有22萬人。我當然請同仁教我怎麼使用，同仁跟我說：「署長，這個要用自然人憑證。」我聽完第1個反應就是「這麼麻煩，誰會用？」真正該問的是「我們做出來的東西，人民到底好不好用？」如果使用一個政府服務，還要先找到自然人憑證、讀卡機、安裝軟體、層層認證，那再好的功能，也可能只有少數人會用。

我請當時資訊組黃明輝組長和孜瑜、姿坊想辦法，後來透過5大電信業者的身分識別機制，讓民眾可以用手機完成身分認證。不用再插卡！不用找讀卡機！表面上，好像只是少了幾個步驟，真正的數位轉型，是把不必要的麻煩拿掉。

後來新冠肺炎疫情爆發，實名制買口罩、查詢疫苗資料、就醫紀錄、檢驗結果，各種健康資訊都開始透過健保快易通與健康存摺被使用。原來看似只是一個登入方式的改善，在國家真正面對危機時，變成重要的數位基礎建設。

今天，健康存摺已經有超過1200萬人使用。我身為外科醫師的個性，對事情的追蹤較積極，當時也的確給資訊組的同仁造成很大的壓力。然而，我們一起的努力也改變了整個台灣的醫療生態。政策改革有時候並不是從宏大的口號開始，往往只是有人願意多問一句「為什麼一定要這樣？」

健保治理，讓資源用在最需要的地方
大醫院聲譽最好，所有病人都想去，最後可能讓真正需要重症醫療的人，反而排不到病床。所以健保治理不能只考慮「多給一點」或「少給一點」，真正的問題是：有限的醫療資源，如何用在最需要的地方？這也是為什麼我在任內推動分級醫療、雙向轉診、部分負擔、醫療資訊雲端化。改革當然一定有阻力，任何制度只要牽涉利益、支付或既有習慣，都會有人反對。

但是外科醫師的訓練很早就讓我知道：不做決定，也是一種決定。病人還在出血，你決定繼續等，其實也是一種醫療決策。制度明明已經看到問題，你決定不碰，也是一種政策選擇，而且往往一樣要付出代價。

凡走過，必留下痕跡
當外科醫師，是救一個人；當外科主任，是建立一個團隊；當院長，是讓一家醫院有能力繼續照顧病人；到了健保署，面對的則是一整個國家的醫療制度。手術台上的決定，可能幾分鐘、幾個小時就知道結果，公共政策的結果，有時候要5年、10年，甚至20年之後才看得到。但本質沒有改變，看清楚問題，找到真正的原因，在有限資源下做選擇，有人必須決定，有人必須承擔。

年輕的時候，很容易把成就理解成「我做成了什麼」，年紀大了以後，我反而覺得真正重要的，是你離開以後，留下了什麼。有些人留下的是一棟建築，有些人留下的是一篇論文，有些人留下的是一項制度。

外科醫師有時候留下的，甚至只是一個本來可能活不下來、後來多活了十幾年的人，那已經很珍貴。我這一生從手術台走到醫院管理，再走到全民健保，卻愈覺得當初在急診室裡看到的那個道理，其實從來沒有變過：當真正的問題還在流血時，不能只是不停地輸血。必須找到問題！必須做決定！必須有人承擔。可以謹慎，可以質疑，可以知道自己的極限。

但是在生命、醫療與公共利益真正需要有人站出來的時候，不能因為害怕失敗，就失去行動的勇氣。

回頭看這一生，我不敢說每一個決定都是對的，也不可能沒有遺憾。但是我很慶幸，在許多不能退的時刻，我沒有選擇退開，凡走過，必留下痕跡。而真正值得留下的痕跡，不是頭銜，不是掌聲，也不是履歷，而是很多年以後，已經沒有人記得最初是誰做的，那個人曾經得救，那群年輕醫師曾經得到機會，那家醫院仍然服務病人，那個制度還在運作，而人民仍然因此受益。對我而言，這大概就是一個外科醫師走了一輩子之後最想留下的東西。

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