李伯璋／臺北醫學大學公衛學院講座教授

十年前，我接任健保署長就向所有同仁說：「我來自醫界，我知道第一線醫療工作的辛苦，也知道健保署每天面對的是整個醫療體系。健保署的角色不是站在醫界的對立面，不是每天想著如何核刪、如何管理醫師，而是要打造一個讓醫療人員安心執業、樂於照顧病人的制度環境。當醫療人員能夠快樂地提供醫療服務，人民自然能得到最好的照護；而健保署同仁，也才能真正做到『公門好修行』。」這才是健保制度真正存在的價值。

最近，一位長期投入大腸癌篩檢的基層醫師因為申報被核刪找我討論。我當然問他有沒有不實申報？他明白表示支持依法、公平、合理的醫療費用審查，他希望的是不要讓醫療專業被統計平均值所取代。根據健保署資料，他因執行大腸鏡檢查後送病理切片的平均件數高於轄區平均，而被列為回溯審查對象。平均每件大腸鏡送病理約三．八五件，而轄區平均約一．七件。健保署抽查六十六件病例，其中六十件遭核減，再依抽樣結果推估全年案件，要求診所自行清查返還約一百五十七萬點，並列入後續管理。

回想二〇一六年，剛接任健保署長不久，宜蘭骨科汪醫師因不滿健保核刪制度，到健保署絕食抗議，引起社會高度關注，我很清楚醫界同儕在看戲，很多人把它看成醫界與健保的對立，我則認為那是第一線醫師對健保制度發出的警訊。我沒有選擇對抗或逃避，而是邀請汪醫師一起檢視審查制度到底出了什麼問題。經過多次討論，我發現真正引起醫界反彈的不只是審查，而是當時「放大核刪」的制度設計。少數抽樣案件遭核減，再推估擴及整批案件，不但造成醫療院所沉重行政負擔，也讓更多醫師失去對制度的信任。在時任衛福部長林奏延支持下，我們推動具名審查、雙審制度，並改革放大核刪機制，使核刪回歸比例原則與程序正義。那次改革也讓我更加相信制度不是不能改，而是必須勇於面對問題。

台灣的全民健保的總額制度管理應該透過透明與程序正義的核刪方式來控制點數。如果醫界所看到的點值成長，是建立在醫師害怕被核刪、擔心高於平均值，而逐漸改變醫療判斷，那麼，這只是假象的點值成長，並不是醫療效率與價值的提升。

我始終相信絕大多數醫師，不是健保最大的風險，真正需要改革的，是制度設計。好的制度，會讓好醫師做出更好的醫療決策；錯誤的制度，卻可能迫使最有責任感的醫師，也不得不依行政指標，而不是病人的需要行醫。政府很少真正管理醫療需求，重複就醫、重複檢查、重複領藥、沒有醫學必要性的影像檢查與檢驗仍然大量存在。另一方面，急重症醫療、器官移植、慢性病整合照護等真正需要高度專業判斷的高價值醫療，卻沒有獲得相對合理的資源支持，這正是健保治理最大的矛盾。

近年國際醫療改革，不斷強調高價值醫療、價值導向醫療以及明智選擇，共同目標都是把有限資源投入真正改善健康結果的醫療服務，這也應該是台灣健保第二個三十年的方向。

另一個長期被忽略的問題，是全民共同的責任。健保資源不是政府的錢，不是健保署的錢，更不是醫院的錢。健保是兩千三百萬人民共同繳納保費建立的公共資產。因此，除了醫療提供者應善用資源之外，每一位國民也都有責任珍惜醫療資源。建立合理的使用者付費制度，並不是阻止人民看病，而是建立適度的成本意識；真正弱勢者，則應透過社會福利制度獲得充分保障。健保提供的是全民基本醫療保障，而不是毫無限制的醫療消費。

幾天前，我所尊敬的和信治癌中心醫院創辦人黃達夫董事長寫了一封信給我。他提到，三十多年來，他最擔心的不只是支付制度，而是錯誤的制度誘因，使醫師忙於門診、忙於因應支付制度，教學、研究與醫療品質逐漸受到壓縮。最後，他寫下一句令我深受感動的話：「希望在有生之年，看見健保往對的方向改革。」我相信，這不是黃達夫董事長一個人的期待。也是許多第一線醫師、醫院管理者，以及關心台灣醫療未來的人共同的期待。

這位基層醫師提出的審查具體的改革建議：公開同儕醫療服務預警機制、建立透明且可預見的審查制度、回歸個案專業審查、保障申復程序完成前不得先行扣款、合理規範抽樣審查頻率，這些建議是健保治理值得公開討論的重要改革方向。

健保應可從五個方向持續改革：第一，改革治理思維：管理點數，不等於管理醫療；控制平均值，更不等於提升醫療品質。第二，改革審查制度：公開審查標準及預警機制，回歸醫療必要性與專業判斷，落實程序正義。第三，改革支付制度：把有限資源優先投入真正改善健康結果的高價值醫療，而不是鼓勵衝量與追逐點數。第四，改革全民醫療使用文化：建立合理使用者付費制度，減少不必要醫療，讓全民共同珍惜健保資源。第五，建立高價值醫療治理模式：減少低價值醫療，把有限資源投入急重症、癌症、器官移植、慢性病整合照護等真正具有健康價值的醫療服務。

人人都能接受真正有價值的醫療

我們成功做到「人人看得到病」，我們更應努力做到「人人都能接受真正有價值的醫療」。改革不能停，全民健保不是一套已經完成的制度，而是一項必須持續進化的國家治理工程。