【專欄文章】李伯璋專欄｜健保會破產嗎？血汗醫院怎麼救？對健保改革的9個建議
曾被譽為「台灣奇蹟」的健保，如今面臨護理人員流失、醫院被迫關床等諸多弊病，曾任健保署長6年8個月的李伯璋出書，認為健保需務實面對人性，才能大刀闊斧進行改革。
2016 年我請時任臺南市長賴清德總統推薦，有機會進入健保體系，但當時，二位當醫師的兒子都覺得不妥，理由是「醫師們都在罵健保」。
為此，我哥哥（臺大外科教授李伯皇）還分別致電給這對兄弟，告知「你父親有機會到健保署去幫國家做事，這是人生難得很有意義的事情，應該積極支持！」
務實面對人性做改革
絕大部分年輕醫師很難體會健保的優點。在全民健保尚未實施之前，病人如需要洗腎或接受重大手術，可能得傾家蕩產，賣掉房子，健保現在能照顧到所有人民的基本健康，這是很不容易的事情。
國際典型的醫療保險形式雖有英國普遍醫療型、德國社會保險型、美國市場主導型、新加坡儲蓄基金型，1995 年，公衛前輩們規劃的臺灣健保在李登輝總統、俞國華、郝柏村、連戰三位行政院長的堅持與擔當下能順利上路，成為臺灣人民健康守護神，也成就了臺灣政治的安定。
即將步入 30 年的臺灣全民健保在醫療體系同儕付出心血呵護下，已走出我們自己的路，傲視全世界。在此關鍵時刻、我們不需要大內宣口號，唯有務實面對人性做健保改革，才能讓臺灣健保脫胎換骨，永續經營。
大部分國人根本不「認識」健保的運作，看到健保危機的新聞，只在乎健保費費率會不會調漲？只在乎健保會不會破產？破產通常指一個人、公司或其他實體無法自付其所欠的債務狀態，依目前健保法的運作，健保當然不會有破產的情況！
每年度健保總額是固定金額，醫療服務總點數若大於總額，點值就會低於 1 元，若健保總額沒隨著醫療服務而增加，等於吃醫療人員的豆腐，做愈多，卻不見得會拿到愈多錢。為此，部分醫院管理專家提出「打破總額、保障點值 1 點 1 元」等訴求。若健保費收入沒有辦法滿足支出的總額時，依法就要調高費率來增加收入，然而對執政者而言，這卻是一個政治風險。
高門診量擠壓重症治療給付
由於健保費用的支出偏移嚴重，門診服務醫療點數占總申報總點數 70.3%，而住院服務醫療點數僅占申報總點數的 29.7%；再者藥品費用在總額的占率已到 32.58%、防禦性醫療的生態讓檢驗檢查的費用更是不斷上升，造成的結果是，手術及一些侵入性治療的處置行為支付點數被壓抑。
遲遲未能務實調整，這對醫療團隊來說是相當不公平且殘酷的事情，也造成了所謂的血汗醫院，護理人員流失、病房關病床等問題迫在眉睫，如何讓救人救命的住院醫療行為，得到合理支付點數，將是諸多健保改革項目中最務實的關鍵重點。
在尊重醫療專業與自主性前提下，醫師們若能秉持醫學倫理，門診時開立藥物、檢驗檢查時，主動減少不必要的醫療行為，自然而然，就能減少健保點數，進而提高點值。
如果可以減少門診量、減少不必要醫療行為，醫護人員工作沒那麼累，也能改善生活品質。但這不能只靠醫院或醫師，人民也需負起自身責任。個人在健保署服務期間，持續推動「分級醫療、使用者付費部分負擔」等政策，就是希望人民在「增加一些醫療費用，不痛但有感」的情況下，逐漸調整自己的就醫觀念及行為。
但要落實分級醫療，必須務實面對人性。沒有一個人認為自己生命不重要，不管罹患輕症、重症，每個病人都希望找到口碑最好的醫師，或由醫學中心教授級醫師看診，而不願到基層診所，甚至擔心一耽擱，即可能延誤治療黃金時間。
臺灣醫療院所平均醫療水準不輸歐美，地區醫院、基層診所等醫療人員均曾在醫學中心接受完整訓練，擁有良好的醫療技術與能力，政府有責任加強宣導，才能逐漸改變民眾的就醫觀念。
相信每一個基層醫師均能扮演好家庭醫師角色，與醫學中心醫師各司其職。如果所有醫療院所都不會刻意追求高門診量，減少不必要的檢驗檢查，盡量避免醫療浪費，點值必然可以 1 點大於 1 元，讓所有醫護人員都能得到合理報酬。
使用者部分負擔以價制量
健保要改革，需務實做到以下幾點：
一、健保支出標準必須盡快且務實地合理調整，否則健保總額再怎麼成長，永遠沒有辦法滿足醫療人員的付出。
二、手術、侵入性治療的處置行為、護理人員、加護病房、急診等勞務行為支付點數務必立刻調整，透過醫療資源重分配，才能徹底改變血汗醫院惡夢。
三、總統賴清德提出「健康臺灣」理念，需要醫界共同努力，妥善照顧每一位慢性病患者，以縮短不健康餘命。我國一年門診約 3 億件，其中慢性病患者達 9,140 萬件（占30.4%），醫療重點出現偏差，將太多人力、經費用於非慢性病領域，這是需要務實檢討及改革。
四、健保醫療資訊雲端分享系統順利建置後，病人在醫學中心或診所診間就醫時，醫師都可以從診間電腦螢幕審閱之前做過的檢驗檢查報告、影像檔，這是臺灣落實分級醫療的基石。健康存摺則提供國人最佳的醫療自我照護資訊，希望每位民眾都能善加利用健康存摺，定期上網檢視，就可得知醫療費用是否被不當支出，共同珍惜健保資源。
五、分級醫療、醫藥分業的落實，才可充分發揮醫療人力。面對醫療資源的使用，應務實推動「使用者付費部分負擔」，以減少不必要醫療行為。
六、已過專利期的藥品，價格必須隨著國際的價格適時調整，減少各醫院追求藥價差利潤的偏差生態，讓醫療服務獲得合理的回饋，重回經營正道，也能讓具有療效的癌症新藥及手術特材，儘速納入健保給付範圍，造福重症患者。
在國產學名藥方面，常因彼此激烈競爭而壓低價格，藥價調整政策實施十年來，也一再傷及本土學名藥價格，每顆僅一兩元的糖果藥愈來愈多，間接影響藥物品質，並種下缺藥的遠因。
七、衛福部、經濟部、金管會保險司應多做溝通協調，以早日達到「商保協同健保」、「第二層健保」目標，透過改良版商業保險，給付尚未納入健保給付的癌藥或特材，減輕患者的經濟負擔。
八、務實面對人性貪婪，違規查處是健保財務管理不可或缺的角色，現行對於醫療院所不實申報，採取「微罪不罰」措施，有檢討的必要性。
九、醫療體系的訓練讓我們都必須學習獨立思考、判斷與做決定，負責任處理我們所面對的病人疼痛。公務機關的事務官們有很多升遷的現實面考量，往往不願意也不敢有太多自己的想法，幾乎都是配合長官的指示行事。所以需要有能力、有實力、有擔當的政務官帶領同仁，臺灣人民才會享受幸福快樂！
我很喜歡同仁送我的一幅對聯：「天青地白容疏放 水擁山空任屈伸」。
1. 我追求生命一定要快樂！人生要有堅持、使命感來面對各種困境壓力，我們追求的不只有金錢，人生依然有很多很美的感覺值得去愛。
2. 我們的價值，不在於外面的評價，而是在我們給自己的定價！
3. 堅持自己崇高的價值，接納自己，磨勵自己，給自己成長的空間，我們每個人都能成為「無價之寶」。（責任編輯：林倖妃）
（本文摘自李伯璋、李樹人著，《面對人性，務實健保改革：台灣人民應該認識的全民健保》，新學林出版）
