如果國營事業已經發現供應商的食品原料有異常，重要的就不只是「這批貨我不要了」，而是同一供應商是否還把相同原料賣給其他廠商？問題來自同一批原料、同一產地，還是同一製程？其他消費者是否已經暴露在風險中？人民面對的是一個政府，不是經濟部、食藥署、地方衛生局彼此切割的政府。

民國九十九年起，食藥署建置「藥品療效不等通報」機制。醫師如果發現病人更換同成分、同劑量、不同廠牌的藥品後，血壓、血糖、血脂肪控制變差，或療效似乎有所不同，可以通報主管機關食藥署。但實務上，臨床醫師門診病人一個接著一個，如果還要離開原來健保署網路畫面系統，另外再找食藥署網站、登入、重新填資料，再好的制度也很容易變成麻煩，醫師可能隨手將同性質的Ａ藥品改成Ｂ藥品更快。

民國一○七年，筆者在健保署服務時，在支持本土學名藥發展的立場、政府一體的理念下，健保署跟食藥署合作，把通報入口直接放進醫師每天使用的健保雲端系統。醫師看到病人的用藥有疑慮，就能直接通報給健保署，健保署定期彙整資料，再提供食藥署專業評估及追蹤。

食品、藥品的原料、品項與批號成千上萬，政府不可能單靠有限人力一項一項抽驗，只期待食藥署抽驗，本質上仍然接近亂槍打鳥。數位時代真正有效的治理，應該建立一套全民參與的「國家風險雷達」：通報、資料累積、異常偵測、風險分級、精準稽查。

一件異常通報可能只是個案，如果十件、二十件異常都集中在同一產品、同一批號、同一原料來源或同一家工廠，就應立即形成警訊，啟動調查，而不是等到出事後才全面清查。藥品也是一樣，在目前無法落實「使用者付費、部分負擔」來管理不必要醫療的情況下，當健保署用調降藥價來控制藥品費用總額，而原料、製造、人力及品質管理成本不可能無限下降時，政府就更應同步強化上市後品質監測。

藥是病人在吃，療效好不好，病人最有感覺；醫師每天觀察治療結果，也最可能提早發現異常。食品亦然，最早看到問題的可能是採購人員、食品廠、實驗室、通路業者甚至消費者。政府要做的不是想辦法自己長出一萬雙眼睛，而是建立制度，讓全國兩千三百萬雙眼睛都可能成為國家的風險感測器。

因此，中聯油脂事件留下來最重要的功課，不應只是再增加幾條罰則，而是重新建立治理文化。一個成熟的社會，不是每個人都很清楚地說「這不是我的責任」，而是在公共風險出現時，仍有人願意說：雖然法律沒有要求我，但我不希望下一個人因此受害。這才是國家治理真正應有的態度。

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