【專欄文章】《自由廣場》DET早該檢討廢除 藥政不能只剩殺價思維

◎ 李伯璋（臺北醫學大學公衛學院講座教授）

近日總統提出藥價調整暫緩三年，並拋出未來藥品支出目標制度（DET）調整出的資源，可轉而投入國產學名藥發展，引發某些民團質疑「慷健保之慨」，甚至可能牴觸健保法。這些質疑不能說全無道理，但若把問題簡化成「健保省下的錢要不要拿去補助藥廠」，那就抓錯重點了。

當年，公衛前輩規劃藥費支出佔健保總額廿五％，隨新藥納入增多，去年藥品支出已佔總額卅二．五八％。相對，總額提供給醫療服務被壓縮，點值減低。DET本質上是藥價市場調查機制，目的在於比對健保給付價與市場實際交易價的差距，再據以調整給付價格。它反映的是支付價格與市場成交價格的落差，不是可以任意搬動的額外財源。若政府無法將這個基本概念說清楚，就會引發社會質疑。

藥商在自由市場中競爭、價格往下殺是最好的短線策略。DET看起來像替健保節流，實際上卻可能產生兩個嚴重後果︰（一）低價競爭可能壓縮藥品品質；（二）原廠藥若須被迫降價，最後就可能退出台灣市場。結果不是制度更有效率，而是病人的用藥品質與供應穩定性一起承受風險。 問題的本質從來不只是藥價，而是藥品品質與療效能不能被真正治理。該給付的藥費，本來就應合理給付給藥廠；若只是一路壓低價格，卻不敢碰品質與療效，那就是治理偷懶，不是制度改革。

健保署已在醫師診間VPN建立病人使用學名藥後若出現「療效不等通報系統」情形，讓醫師隨時可對病人用藥藥效有疑慮的即時通報機制，健保署定時將資訊收集提供食藥署稽核參考，才不會亂彈打鳥做抽驗；這個制度不是擺著好看的，應該真正用起來，若某項學名藥被通報次數異常偏高，主管機關就應啟動查廠與查核；若確認療效或品質不符要求，更應評估將其退出給付。

平心而論，總統希望藉此提升國內藥廠品質與量能、建立藥品供應韌性，出發點未必錯。但如果僅用一句「把DET省下的錢拿去扶植學名藥」簡化政策，不但容易被挑戰，也會誤以為是在挪用健保資源。政策可以辯護，但前提是要把法理、財務邏輯與治理目的講清楚。另一方面，也不能假裝健保署過去推DET毫無原因。健保藥費若不控制，會直接擠壓醫療服務支付總額，進一步拉低點值，讓診療、急重症、住院與手術等專業服務總額被擠壓，造成點值下降。藥費浪費若不治理，任何藥價制度都撐不住。

DET若只剩逐年殺價功能，就早該檢討甚至廢除。應建立以品質、療效、供應與合理負擔為核心的新治理框架。對必要藥品給予合理支付，確保供應韌性，再一方面，透過「使用者付費與部分負擔」抑制不必要的浪費與過度利用，這才是務實的藥政策略！

台灣健保走到今天，不能再用模糊語言處理結構性問題。DET不是神主牌，也不是政治提款機。該付的要付，該查的要查，該退場的要退場，該改革的就不要再拖。若制度只敢砍價，不敢管療效；只敢喊韌性，不敢碰浪費，那最後不會有真正的永續，只會有更深的失衡。

原文出處：https://talk.ltn.com.tw/article/paper/1746138